Что такое инвагинация кишечника: симптомы, причины и способы лечения

Инвагинация кишечника – это попадание одного сегмента кишечника в соседний, что вызывает непроходимость. Осложненная механическая непроходимость, которая характеризуется закупоркой прохода и нарушением кровоснабжения пораженного участка.
Основные причины у младенцев связаны со спецификой их организма: чрезмерная подвижность слепой кишки и слабость клапана между тонким и толстым кишечником. Инвагинация также может быть вызвана раскоординацией работы кишечных мышц из-за незрелости нервной системы.

К дополнительным факторам риска относятся:
• кишечные инфекции и вирусы,
• чрезмерная активность кишечника (например, после приема слабительных).
• аллергические проявления, синдром раздраженного кишечника;
• муковисцидоз, нехватка ферментов;
• туберкулез брюшины или кишечника.

Инвагинация кишечника у детей

Существует гипотеза, что аденовирусные и ротавирусные инфекции могут быть триггером инвагинации, поскольку они повреждают лимфоидную ткань кишечника. Инвагинация кишечника чаще всего возникает у детей 4-9 месяцев и является наиболее частой фактором появления кишечной непроходимости у них. У детей постарше инвагинация происходит реже и часто вызвана структурными изменениями, такими как:
• врожденные спайки,
• опущение петель кишечника,
• дивертикул Меккеля,
• полипы,
• кишечные удвоения,
• болезнь Геноха,
• увеличение лимфоидной ткани,
• новообразования (в том числе злокачественные).

Мальчики болеют инвагинацией примерно в два раза чаще девочек.

Признаки инвагинации кишечника

Клиническая картина зависит от типа и длительности патологии. К типичным признакам относятся:
• болевой синдром в брюшной полости;
• плач и повышенная тревожность;
• отказ от приема пищи;
• рвотные позывы;
• выделение слизи розового оттенка из прямой кишки — так называемый симптом "малинового желе".

Приступ возникает резко, сопровождаясь тревожностью, криком и дискомфортом в брюшной области: малыш сгибает конечности, ревёт, отказывается есть и играть, не берет в руки вещи. Симптоматика исчезает столь же быстро, позволяя малышу снова заниматься делами и кушать, однако спустя время эпизод повторяется.
Причины и начальные проявления болей при инвагинации кишечника:
Болезненные ощущения, возникающие волнами, связаны с ритмичными сокращениями кишечника (перистальтикой). Когда часть кишечника (инвагинат) сдавливается в другой его части, это приводит к нарушению кровоснабжения (гипоксии) в сдавленном участке, что и вызывает боль. На этой стадии может наблюдаться однократная или двукратная рвота, возникающая рефлекторно на пике болевых ощущений. У ребенка при этом может быть нормальный стул, а температура, как правило, не повышается.

Развитие инвагинации без своевременной медицинской помощи

Если в начальный период приступов ребенку не окажут грамотной медицинской помощи, заболевание прогрессирует:
• Учащение и усиление боли: промежутки между болевыми приступами сокращаются, а сама боль становится непрерывной.
• Общее ухудшение состояния: ребенок становится бледным, выглядит истощенным, часто плачет, вялый, отказывается от еды и игр.
• Изменение характера рвоты: рвота может приносить лишь кратковременное облегчение или не облегчать самочувствие совсем.

Критический этап: сигнал об опасности:

ВАЖНО: после приступов боли состояние ребенка может выглядеть обманчиво спокойным, не соответствуя тяжести ситуации. Такое состояние является крайне опасным, поскольку прекращение боли сигнализирует об отмирании стенки кишки, а патологический процесс продолжает развиваться. На этом этапе ключевым симптомом становится отхождение из заднего прохода слизи розового цвета. Этот характерный признак наблюдается:
• В 70% случаев в первые 12 часов от начала заболевания (причем в 40% случаев – уже через 4 часа).
• В 30% случаев – спустя 12 часов после начала заболевания.

Особенности симптоматики при некоторых формах инвагинации:

Иногда, особенно при слепо-ободочной форме инвагинации, выход "малинового желе" (розовая слизь) может отсутствовать. Это объясняется менее выраженным ущемлением, а просвет кишки закрывается преимущественно за счет самого инвагината.
При слепо-ободочной и толстокишечной формах инвагинации симптомы могут быть слабыми:
• Ребенок может не проявлять сильного беспокойства.
• Болевые ощущения в животе становятся менее выраженными, с продолжительными периодами без боли.
• Рвота наблюдается лишь у 20-25 % больных детей.
• Как возникает инвагинация кишечника
• Инвагинация кишечника – это состояние, при котором один участок кишки "засасывается" внутрь другого, более дальнего участка. Это похоже на то, как если бы вы втянули рукав внутрь себя. Такое "внедрение" приводит к сдавливанию участка кишки и блокировке прохода для пищи. Впоследствии это вызывает повреждение стенки кишечника.

 Как происходит это "втягивание"?

В стенках кишечника есть нервные сети (Мейсснерово и Ауэрбахово сплетения), которые управляют его сокращениями и расслаблениями. Когда в кишечник попадает новая еда, прикорм (фруктовый, овощной сок или пюре), это может вызвать раздражение стенок и этих нервных сетей. В ответ на это верхний участок кишки может сильно сократиться (спазм), а нижний – расслабиться и потерять способность сокращаться (парез). Именно эти изменения заставляют стенку кишки постепенно втягиваться внутрь.
Когда участок кишки втягивается, вместе с ним туда попадает и его кровеносная "поддержка" – брыжейка. Это приводит к замедлению, а затем и полной остановке оттока крови из кишечника (венозный застой). В результате стенка кишки отекает, перестает получать достаточное питание (артериальное ущемление) и в конечном итоге может отмереть. Поэтому очень важно быстро заметить проблему и обратиться к врачу. 
Формы течения инвагинации кишечника

Инвагинация кишечника встречается в трех основных клинических формах:

• Острая форма (наиболее частая, встречается в 98,8% случаев): это первое возникновение состояния, когда одна часть кишечника втягивается в другую. Характеризуется внезапным началом и выраженными признаками непроходимости кишечника.
• Рецидивирующая форма (встречается редко, в 0,7% случаев): повторяющиеся эпизоды втягивания кишечника, также начинающиеся остро.
• Хроническая форма (встречается очень редко, в 0,5% случаев): длительное состояние, при котором втягивание кишечника происходит постепенно, а симптомы кишечной непроходимости выражены незначительно.

Возможные осложнения инвагинации кишечника

Если просвет кишечника остается закрытым надолго, а кровеносные сосуды сдавливаются, это может привести к:
1. Кишечной непроходимости: нарушение нормального продвижения содержимого по кишечнику.
2. отмиранию стенки ущемленного участка кишечника: это происходит из-за недостаточного кровоснабжения. Время, необходимое для развития некроза, зависит от типа инвагинации:
o При инвагинации подвздошной и ободочной кишки: 6-12 часов.
o При инвагинации тонкой кишки: 12-24 часа.
o При инвагинации толстой кишки: 36-48 часов.

Потом некроз может привести к разрыву – прободению в стенке кишечника.
Перитонит как следствие некроза и перфорации
Некроз и перфорация кишечника могут вызвать развитие перитонита – воспаления брюшины. Признаками перитонита могут быть:
• Сильная боль.
• Изменение поведения ребенка: сначала беспокойство, затем апатия и безразличие.
• Вздутие живота.
• Отсутствие отхождения газов и стула.
• Резкое ухудшение общего самочувствия.
Важно отметить, что, несмотря на возможность перфорации, развитие перитонита встречается нечасто. Это связано с тем, что ущемленный и уже отмерший участок кишечника находится внутри другого, здорового участка кишки, что ограничивает распространение инфекции.

Для установления диагноза инвагинации кишечника обычно не требуется сложных процедур. Диагностика включает в себя клинический осмотр, проводимый детским хирургом, и применение медицинской аппаратуры. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости занимает ведущее место и признано "золотым стандартом". Этот метод отличается своей неинвазивностью, оперативностью, безопасностью для пациента, отсутствием болевых ощущений и высокой степенью информативности. Благодаря УЗИ, инвагинат может быть обнаружен не только в стандартных, но и в атипичных отделах кишечника, что способствует более точной постановке и подтверждению диагноза. Во время ультразвукового сканирования врач может выявить характерную ультразвуковую картину:

• “симптом мишени" – вставленная кишка на срезе похожа на мишень,
• "симптом почки с завоздушенным центром".

При пальпации живота хирург стремится обнаружить признак слепо-ободочной инвагинации, называемый симптомом Данса. Он характеризуется тем, что слепая кишка не лоцируется, а правая подвздошная ямка кажется пустой. Также хирург может нащупать инвагинат как отдельное образование в брюшной полости.
Необходимо провести ректальное пальцевое исследование. Оно дает ценную информацию:
• Расслабленные анальные сфинктеры (симптом Гиршпрунга).
• Возможность прощупать головку инвагината, если он находится в сигмовидной кишке.
• Выпадение головки инвагината через слабые сфинктеры (эвагинация), что наблюдается при тяжелых формах толстокишечной инвагинации.

Также нужно исследовать содержимое прямой кишки и вышележащих отделов на предмет малиновой слизи и крови, которые могут указывать на инвагинацию. В качестве дополнительных диагностических методов могут использоваться рентген брюшной полости, КТ и ирригография.

Подходы к лечению инвагинации кишечника

Основная цель лечения инвагинации кишечника – устранение защемления кишки и придание ей первозданного вида. Согласно официальным медицинским стандартам Российской Федерации (Приказ Минздрава № 203), дезинвагинацию нужно провести не позже чем через час после постановки диагноза. Это связано с тем, что состояние ущемленной кишки крайне опасно для здоровья. Поэтому чем раньше и быстрее будет проведено высвобождение кишки, тем лучше.
Существуют два главных способа борьбы с инвагинацией: хирургический (оперативный) и консервативный (безоперационный).

Если состояние ребенка тяжелое, перед операцией проводится подготовительный этап, включающий:
• нормализацию уровня жидкости и электролитов в организме,
• снижение гипертермии,
• стимуляцию кровообращения в мелких сосудах,
• как можно более раннее введение антибиотиков.

Консервативное лечение

Долгое время инвагинацию кишечника лечили только хирургически, поскольку методы диагностики были менее совершенны. Сегодня, при отсутствии явных признаков перитонита или некроза кишки, применяется консервативный метод – воздушная дезинвагинация. Эта процедуру делают под общим наркозом и безболезненна для ребенка. Суть метода заключается во введении в прямую кишку специальной трубки (ректоскопа), к которой подключена система для подачи воздуха и прибор для измерения давления. Под контролируемым давлением воздух подается в кишечник, и за счет этого давления происходит расправление инвагината.
Также существует способ гидродезинвагинации, когда вводят жидкость под давлением. При этом методе через клизму в кишечник вводится теплая жидкость (физраствор) или бариевая взвесь, что фиксирует рентген.
Некоторые специалисты считают, что расправление кишечника бариевым раствором имеет преимущество: барий – плотное вещество, что может повысить шансы на успешное консервативное лечение. Однако в настоящее время этот метод не используется, так как существует высокий риск серьезного осложнения: при разрыве стенки кишки во время процедуры бариевая взвесь может попасть в брюшную полость, что крайне затруднит ее удаление и приведет к развитию тяжелого перитонита.
Сама по себе дезинвагинация водой в официальных клинических рекомендациях рассматривается как вспомогательный метод лечения, но не является основным.

Оперативное вмешательство

при инвагинации кишечника назначается редко. К явным показаниям к хирургии относятся:

• подтверждённый диагноз инвагинации кишечника в сочетании с признаками перитонита;
• продолжительность болезни свыше 24–48 часов;
• безрезультатность трёх попыток консервативного или пневматического вправления.

Если оснащение и мастерство врача позволяют, инвагинацию убирают через лапароскопию. Когда такой способ недоступен, делают открытую операцию, которая проигрывает лишь в сроках восстановления после вмешательства.
Период восстановления у каждого пациента проходит по-разному, так как на него влияет множество причин. Считается, что после лапароскопической операции по устранению ущемления кишки восстановление облегчается и ускоряется благодаря снижению болевых ощущений.

Прогноз. Профилактика инвагинации

Если обратиться к врачу вовремя и начать терапию, исход будет хорошим. Вероятно, через 1–2 года и родители, и тем более сам ребёнок совершенно забудут об этом случае, поскольку никаких последствий не останется.
Как правило, после пневмодесквагинации малышу показана 24-часовая госпитализация. Но если кишечная инвагинация развилась на фоне инфекционной инвазии ЖКТ, потребуется лечение основного заболевания. Игнорирование первопричины может стать причиной повторного эпизода инвагинации.

Когда развивается некроз кишечника, хирургам приходится иссекать погибший участок и накладывать стому, вынося петлю кишки на брюшную стенку для создания искусственного отверстия. Прогноз в таких обстоятельствах определяется тяжестью состояния пациента до операции и после неё, а также интенсивностью септического процесса.