Трахеостома у ребенка

Трахеостома у ребенка – это вынужденная мера. Манипуляцию производят тогда, когда самостоятельное дыхание ребенка неосуществимо или дыхательные пути не пропускают достаточно воздуха. Все назначения данной процедуры делятся на два вида: 1. Потребность в продолжительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ): необходимо после перенесенных операций, тяжелых травм или при усугублении соматических заболеваний. 2. Обструкция (непроходимость) верхних дыхательных путей может быть как обратимой, так и необратимой. От этого зависит жизнь! В зависимости от скорости развития обструкция бывает: • Мгновенной (развивается за секунды); • Острой (за минуты); • Подострой (от десятков минут до нескольких часов); • Хроническую (длится до нескольких лет). При острой обструкции верхних дыхательных путей трахеостомию нужно провести незамедлительно — это неотложная мера скорой помощи, предназначенная для сохранения жизни. От скорости и качества её выполнения напрямую зависит перспектива для пациента, так как отлагательство грозит развитием асфиксии (удушья).

Когда действовать нужно немедленно?

Решение принимается, когда консервативные методы (интубация, коникотомия) невозможны или неэффективны, а пропускная способность дыхательных путей критически нарушена. Типичные ситуации, требующие экстренного вмешательства:
• Инородное тело в гортани или трахее, полностью перекрывающее дыхание.
• Острый отёк гортани (например, при анафилактическом шоке, выраженном аллергическом отёке). Если у пациента отёк Квинке, не нужно ждать удушья – вызывайте скорую помощь.
• Тяжкие повреждения гортани, лица или шейного отдела позвоночника.
• Опухоли, которые быстро сужают просвет дыхательных путей.
• Декомпенсация хронической обструкции (в частности, при рубцовом стенозе после перенесённого воспаления).

Трахеостомическая трубка может быть удалена:
Если основная причина стеноза устранена. Трахеостомическое отверстие затягивается самостоятельно в течение одной-двух недель.

Трахеостомическая трубка не может быть удалена в ближайший период:
при хронической патологии гортани и трахеи (рубцы в гортани с суженным проходом, паралич голосовых складок, тяжелая сопутствующая патология).
• Трахеостомическая трубка находится в течение всей жизни:
после удаления гортани (ларингэктомия), а также при наличии неоперабельных новообразований.

Трахеостомия в педиатрической практике: клинические аспекты

Положительные стороны: • Восстановление дыхания: обеспечение проходимости дыхательных путей. • Обеспечение гигиены и санации трахеобронхиального дерева. • Уменьшение нагрузки на дыхательные пути: снижение аэродинамического сопротивления. • Возможность восстановления речи (при сохранности голосовых связок). • Общее улучшение самочувствия пациента из-за достаточного насыщения кислородом.

Возможные осложнения:
• Слишком большой размер трахеостомы: риск появления подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения из-за утечки воздуха.
• Неверный размер канюли: риск защемления тканей, возникновения пролежней и некроза в зоне установки.
• Нарушение естественного увлажнения: поступление сухого воздуха в легкие ведет к пересыханию слизистых и повышает риск развития воспалений. • Общие осложнения: склонность к выделению большого количества вязкой мокроты, что может спровоцировать обструкцию трахеи, пневмонию и абсцесс. Свести риски к минимуму при трахеостоме можно при выполнении следующих условий:
1. Кондиционирование вдыхаемого воздуха: использование «искусственного носа» (фильтра-тепловлагообменника) для согревания, очистки и увлажнения воздуха.
2. Правильный уход за трахеостомой и расходными материалами:
o Подбор размера: использование только той трубки, которую рекомендовал лечащий врач.
o Контроль давления: если у трубки есть манжета, нужна регулярная проверка давления в ней.
o Гигиена и замена: своевременная санация и замена трубок и канюль по расписанию.
o Санация: плановая аспирация секрета из дыхательных путей, полости рта и самой трубки.
o Техника аспирации: при очищении трахеи катетер должен заходить за край трубки не более чем на полсантиметра. Продолжительность одного цикла санации не должна длиться дольше 10 секунд.
o Фиксация: применение специальных надежных ремешков от производителя для предотвращения смещения трубки.
3. Поддержка микроклимата: контроль уровня влажности в помещении.
4. Санитарный режим: регулярная влажная уборка комнаты, где находится больной. Важно знать: перед выпиской ребенка из больницы домой родители должны идеально освоить жизненно важные манипуляции: уметь менять трахеостомическую трубку, очищать дыхательные пути (санировать) и делать искусственное дыхание. Всему этому обязательно учат врачи в больнице. Первое время после внедрения трубки ребенку нужно уделять повышенное внимание. Правильный уход дома — это не просто способ избежать инфекций и воспалений, это необходимое условие, чтобы ребенок мог свободно дышать.
Два основных правила ухода: 1. Регулярная чистка. В процессе дыхания трубка неизбежно покрывается слизью. Поэтому внутреннюю канюлю нужно промывать каждый день, а при необходимости — 2-3 раза в сутки.
2. Верный выбор средств. Сами трубки (их вид и размер), растворы для промывания и сопутствующие аксессуары должен выбирать только врач. Все его предписания нужно выполнять неукоснительно. Главные принципы ухода за детьми такие же, как и за взрослыми пациентами. Тем не менее, есть 3 важные темы, требующие отдельных навыков: это особенности ухода за новорожденными, правила купания и кормления.
Для определения верного размера катетера для отсасывания слизи нужно сделать следующие вычисления
(размер используемой трубки х 2) - 2. Так, если вы используете детскую трахеостомическую трубку с диаметром канюли 4 мм, тогда вам понадобятся аспирационные катетеры диаметром 6 мм.
Уход за трахеостомой у новорожденных
Из-за анатомических особенностей новорожденных младенцев — крупной головы, короткой шеи, мягкой и узкой трахеи, а также высокого расположения гортани (на уровне 3-го шейного позвонка против 6-го у взрослых) — ухаживать за трубкой у малышей довольно сложно. Чтобы облегчить эту задачу, применяют такие меры:
• Надежная фиксация: трубку закрепляют посредством мягких лент. Одну завязывают вокруг шеи, а вторую пропускают через подмышки и крепят на спине.
• Увлажнение воздуха водой: применяют небулайзеры, ультразвуковые испарители, распылители на подогреве или аккуратно капают физраствор прямо в трубку через катетер.
• Защита желудка: ставят назогастральный зонд. Он нужен не только для кормления, но и чтобы малыш не заглатывал лишний воздух (аэрофагия).
• Очищение дыхательных путей: регулярно отсасывают (аспирируют) слизь, чтобы в трубке не образовывались опасные пробки. Важное примечание: почти всегда после установки трахеостомы новорожденные находятся под постоянным наблюдением врачей в стационаре. Как организовать кормление ребенка с трахеостомой Сама по себе трахеостома располагается в дыхательных путях и не пересекается с пищеводом, поэтому теоретически она не должна мешать обычному приему пищи. Однако установленная трубка может давить на соседние ткани и вызывать у ребенка дискомфорт при глотании. Нередко у детей с трахеостомой нарушается процесс глотания, из-за чего еда или вода попадают в дыхательные пути (это также называется аспирацией). Если вы обнаружили в отверстии стомы пищевые комки или жидкость, нужно срочно обратиться к врачу. Важно понять и устранить настоящую причину проблемы, иначе вернуть безопасное питание через рот не получится. До тех пор, пока врач не выявит причину и не назначит лечение, ребенка кормят с помощью специальных медицинских приспособлений:
• Назогастральная трубка (зонд через нос) — используется временно, максимум до 2 месяцев.
• Гастростома (трубка, выведенная напрямую в желудок). Важно: вид и размер зонда или трубки для гастростомы подбирает только лечащий врач!
• Еюностома — стома, устанавливаемая в кишечнике (применяется при частых срыгиваниях и забросе пищи назад из желудка). Такую стому делают из петли тощей кишки (верхнего отдела тонкого кишечника) и выводят на переднюю брюшную стенку. Через еюностому напрямую вводят питательные смеси в тонкую кишку, если больной не в состоянии получать пищу нормально.
Если ребенок получает пока только грудное молоко: 1. Мама должна сцеживать молоко каждые 3 часа (можно чаще). 2. Необходимо соблюдать беспрецедентную стерильность: дезинфицировать все приборы и ёмкости для сцеживания, а также протирать кожу груди антисептиком. 3. Свежесцеженное молоко вводят через зонд или гастростому посредством насоса. Для каждого сцеживания используется только новая стерильная емкость (покупайте запакованные баночки для мочи в аптеке). Если ребенок старшего возраста: для его кормления применяют специальное зондовое питание — готовые сбалансированные жидкие смеси, которые могут заменять обычную еду полностью или служить ее дополнением. Дозировку и тип смеси назначает лечащий врач. Что нужно всегда обязательно иметь в наличии? 1. Одна трахеостомическая трубка того же размера, что и используемая, и одна трахеостомическая трубка на размер меньше; 2. Чистый обтуратор для каждой трубки; 3. Пустой шприц; 4. Фиксирующая повязка для трахеостомы; 5. Аспиратор (электрический для дома и ручной для прогулок); 6. Аспирационные катетеры необходимого размера; 7. Стерильный раствор Пронтосан или раствор Мирамистина; 8. Кожный антисептик для рук; 9. Медицинские перчатки; 10. Сваб-тампоны; 11. Повязки для фиксации катетеров; 12. Дыхательный мешок и маска. Когда нужно обращаться за помощью к врачу? 1. Поднялась температура (380С и выше); 2. Обильное веделения мокроты (сильнее, чем обычно); 3. Если выделения из стомы имеют запах. Они желтого, зелёного или красного цвета; 4. Ребенок испытывает боль при глотании, введении канюли или при аспирации; 5. Кожа вокруг трахеостомы сильно воспалена, наблюдается отёчность, имеются кровоподтёки; 6. При затрудненном или участившимся дыхании; 7. Сильный кашель; 8. Рвота.