Мочевая нефростома

Мочевая нефростома, также известная как чрескожный нефростомический катетер (ЧПНС) или почечный дренаж, представляет собой полую трубку, один конец которой размещается в почечной лоханке для сбора мочи, а другой подключается к внешнему мочеприемнику. Поскольку устройство проходит через кожные покровы, его часто называют чрескожным дренажем. Процедура установки проводится врачом-урологом в операционной под анестезией и может выполняться как с одной, так и с обеих сторон в зависимости от характера поражения почек. Собранный секрет стекает в специальный резервуар, который фиксируется на ноге пациента или подвешивается рядом с кроватью для лежачих больных.

Показания к проведению нефростомии

связаны с нарушением оттока мочи из-за различных патологий:
• Онкологические новообразования в почках, мочеточниках или органах малого таза (простата, матка, яичники, мочевой пузырь), которые механически сдавливают или прорастают в мочевыводящие пути.
• Мочекаменная болезнь, особенно при наличии крупных или коралловидных камней.
• Стриктуры мочеточников, возникшие на фоне рубцовых изменений, послеоперационного или радиационного фиброза.
• Острые воспалительные заболевания, такие как пиелонефрит или паранефрит.
• Гидронефроз — состояние, характеризующееся патологическим расширением лоханок почек.
• Травматические повреждения почек или мочеточников.
• Врожденные или приобретенные анатомические аномалии мочевыводящих путей.
• Значительное повышение уровня креатинина в крови на фоне анаурии.
• Метастазирование в лимфоузлы, приводящее к блокировке оттока мочи. В онкологии нефростомия критически важна для восстановления оттока при сдавлении мочеточников опухолью.

Кроме того, нефростомия может служить подготовительным этапом перед проведением сложных хирургических вмешательств на мочевыделительной системе или некоторых диагностических манипуляций.

Противопоказания к нефростомии

Среди основных ограничений для проведения манипуляции выделяют:
• патологии системы гемостаза (такие как гемофилия, тромбоцитопения и иные), которые увеличивают вероятность развития кровотечений;
• неконтролируемое повышение артериального давления;
• применение препаратов, разжижающих кровь (гепарин, варфарин и аналоги), если их отмена на период процедуры невозможна;
• наличие активных системных инфекционных процессов;
• тяжелые формы декомпенсированных соматических патологий;
• значительные структурные изменения в области почек;
• выраженный гидронефроз, сопровождающийся истончением почечной паренхимы;
• тяжелые врожденные или приобретенные анатомические аномалии, делающие безопасный доступ инструмента невозможным.

Решение о целесообразности установки принимается врачом индивидуально, после тщательного взвешивания всех рисков и потенциальной пользы для конкретного пациента.

В условиях стационара за пациентом с нефростомой осуществляет наблюдение и уход специально подготовленный медицинский персонал. При выписке домой близким родственникам, скорее всего, потребуется помощь в проведении ежедневных гигиенических процедур.

Главное правило безопасности при ношении нефростомы:
С нефростомой избегайте резких движений, чтобы случайно не вытянуть трубку. Активная физическая нагрузка или неосторожный рывок могут привести к непреднамеренному удалению устройства. В случае такой ситуации необходимо срочно обратиться к врачу; категорически запрещено пытаться вернуть катетер самостоятельно. Особое внимание следует уделять пожилым людям и пациентам с психическими расстройствами, так как они могут по неосторожности попытаться удалить дренаж сами.

Уход за нефростомой

подразумевает выполнение нескольких главных принципов, и самый важный – обеспечение хирургической чистоты (почти стерильности) и сухости кожи перистомальной области.
Это условие чрезвычайно важно, поскольку плохая гигиена может способствовать воспалению и привести к инфекции. Кожа вокруг нефростомы должна быть здоровой и содержаться в чистоте. Поверх нефростомы накладывают стерильную марлю или сложенный бинт, фиксируя это пластырной повязкой, что предотвращает загрязнение и сдвиг катетера. Врачи рекомендуют менять повязку каждый день, а также после каждого омовения.

Манипуляции по уходу за нефростомой нужно производить только в чистых медицинских перчатках. Стерильные бинты разных размеров продаются в каждой аптеке.

Процедура промывания нефростомического катетера

Набор для интеграции нефростомы содержит:
Катетер нефростомический — полая трубка-катетер, разработанный специально для вывода мочи из почечной лоханки в наружный мочеприемник. Обычно такие катетеры поставляются с металлическим или пластиковым стилетом. Для надежного закрепления внутри почечной лоханки используется конструкция «pigtail» с закругленным концом, похожим на поросячий хвостик, который раскрывается после введения инструмента в почку, что предохраняет его от выпадения. Такие катетеры называются «катетеры J-типа» или «свиной хвост». Другие типы фиксации включают конструкцию с четырьмя «крылышками» (катетеры Малеко/Малекота) или миниатюрный баллон вместимостью до 5 мл (баллонные модели).

Материал изготовления большинства катетеров (за исключением баллонных версий) — полимер Vortek. Этот биосовместимый и гипоаллергенный материал обладает двухслойной структурой, что позволяет использовать его для долгосрочного дренирования. Согласно рекомендациям, замена нефростомического катетера должна производиться каждые 2–3 месяца по предписанию лечащего врача. Для этих процедур применяются специализированные сменные катетеры.

Дилятационные инструменты применяются для расширения нефростомического тракта перед установкой катетера. Они выпускаются в двух модификациях: стандартные (имеют фиксированный диаметр, входят в комплект разных размеров, на изображении показаны голубыми) и с разделительной оболочкой (конусообразные, с увеличением диаметра от дистального конца к проксимальному, на изображении черные). В зависимости от потребностей хирурга доступны два варианта наборов: исключительно со стандартными дилятаторами (маркировка RJA1) или комбинированные, включающие как простые, так и конические дилятаторы (RJA2).

Направляющая струна Сельдингера или Шуллера J-образной формы служит для доставки рабочих инструментов в почечную лоханку. Струны Сельдингера производятся из нержавеющей стали с тефлоновым покрытием, тогда как изделия Шуллера изготовлены из чистой стали.

Пункционные иглы типа Чиба представлены в двух калибрах: 22G (черного цвета) предназначены для пункции лоханки почки и введения контрастного вещества при пиелографии, а 18G (розового цвета) — для формирования канала под проводник. Изделия выполнены из медицинской стали, обладают радиоконтрастностью и видимостью на УЗИ, их длина составляет 20 см.

Специализированный коннектор обеспечивает герметичное соединение нефростомического катетера с наружным мочеприемником. Устройство является универсальным и совместимо с большинством существующих моделей катетеров и мешков.

Запорный кран необходим для перекрытия потока мочи во время процедуры замены накопительного резервуара.

Для бесперебойной работы нефростомы и предотвращения закупорки канала солями мочевой кислоты, слизистыми выделениями или фибрином требуется регулярное промывание. В больнице медицинские работники обязаны показать, обучить родственников или самого пациента технике проведения этой манипуляции. Крайне важно соблюдать стерильность, поэтому процедуру необходимо выполнять исключительно в медицинских перчатках. Стандартный алгоритм действий с нефростомой выполняется следующим образом:

• отсоединение мочесборника от катетера;
• обработка конца катетера антибактериальной спиртосодержащей салфеткой;
• введение в новый шприц стерильного физраствора объемом 5 мл и промывание катетера до тех пор, пока жидкость на выходе не станет абсолютно прозрачной;
• повторное протирание места стыковки катетера спиртовой салфеткой;
• верните мочеприемник на место (или возьмите новый) и зафиксируйте катетер стерильной клеевой повязкой.

Смена мочеприемника

До выхода из дома обязательно проверяйте герметичность мочеприемника: он должен быть не поврежденным во избежание вытекания мочи и прочих последствий. При малейших сомнениях в целости мочеприемника его нужно сразу поменять, как это будет возможным. Следует вовремя сливать мочу, предотвращая обратный заброс жидкости в почку. Обычно полная смена дренажного мешка требуется раз в неделю.

Какой выбрать мочеприемник? Это зависит от активности пациента: для маломобильных граждан подходят прикроватные мочесборники объемом в 1,5–2 литра, а для подвижных людей предназначены носимые (ножные) мочеприемники ёмкостью 800–1000 мл, прикрепляемые к бедру. Любой тип мочеприемника всегда должен находиться ниже уровня нефростомы.

Замена почечного катетера должна происходить по графику, назначаемому лечащим врачом (как правило, промежуток времени равняется двум-трём месяцам). Данная манипуляция проводится в амбулаторных условиях и не требует стационарного лечения. Для процедуры потребуется новый катетер (например, производства Coloplast) и присутствие квалифицированного специалиста — уролога или хирурга. Самостоятельная замена дома категорически запрещена.

Пациентам с нефростомой рекомендуется придерживаться следующих правил:

• Катетер (должен быть прямым, без перегибов и скручиваний, чтобы обеспечить свободный отток мочи и предотвратить повреждение трубки.
• Одежда должна быть свободной, не стесняющей движений.
• Следует избегать резких телодвижений и высоких физических нагрузок во избежание смещения или выпадения катетера.
• Обеспечьте надежную фиксацию устройства на коже.
• Тщательно соблюдайте гигиену зоны вокруг стомы; кожа не должна быть гиперемированной, воспаленной или болезненной.
• При водных процедурах область выхода катетера необходимо герметично закрывать полиэтиленом и фиксировать пластырем.
• Запрещены ванна, бассейн, естественные водоемы, сауна и баня — разрешен только душ.
• Поддерживайте питьевой режим (минимум 2 литра жидкости ежедневно) и контролируйте суточный объем диуреза по шкале на мочеприемнике.
• Ограничьте употребление соли для предотвращения задержки жидкости.
• Перед выходом из дома проверяйте герметичность мочеприемника и своевременно опорожняйте его. При длительных прогулках или поездках берите с собой запасной мешок.

Рекомендации по ночному отдыху с нефростомой: спать лучше на здоровом боку или на животе. Если катетеров два, оптимальная поза — лежа на животе. Обязательно надежно закрепите дренаж перед тем, как лечь спать.

Гигиенические процедуры проводите исключительно в одноразовых медицинских перчатках, меняя их после каждого этапа ухода. Регулярно обрабатывайте зону вокруг стомы антисептическими растворами, такими как Хлоргексидин или Мирамистин.

Контролируйте срок службы катетера и не пропускайте запланированные осмотры у специалиста. Лучше заблаговременно нефростому купить, заранее узнав у врача параметры вашего катетера: производителя, диаметр (обычно 8–14 Ch/Fr) и тип конструкции (чаще всего используется «свиной хвостик» (pig-tail) с загнутым концом).

Обращайте внимание на психологическое состояние. Жизнь с нефростомой может казаться тяжелой, но многие пациенты успешно адаптируются и сохраняют полноценную социальную активность. При необходимости не стесняйтесь обратиться за помощью к психологу.

Срочно обратитесь к врачу при следующих симптомах:

• Повышении температуры тела до 38 °C и выше.
• Появлении болей в области поясницы.
• Покраснении, отеке или болезненности кожи вокруг места установки катетера.
• Выделении гноя или крови из дренажа.
• Появлении крови в моче (изменение цвета на розовый, красный или темно-бордовый).
• Невозможности самостоятельно промыть катетер.
• Любом повреждении или поломке дренажной системы.
• Выпадении или случайном извлечении катетера: ни в коем случае не пытайтесь вернуть его на место самостоятельно!