Кровь из стомы: что делать?

Случается, что у стомированного больного появляется кровь в области стомы, что, безусловно, будет волновать пациента. Причины и особенности кровотечения у стомированных пациентов: По словам врача Г.И. Магомедова, незначительное количество крови, появляющееся время от времени вокруг стомы, часто обусловлено повышенной чувствительностью слизистой кишки. Она легко повреждается при снятии калоприемника, гигиенических процедурах или даже от трения самого мешка. Такая кровь обычно поверхностная, похожая на царапину, и может проявляться в виде тонких полосок или мелких капелек. Определенная пища, содержащая сахара, жиры и твердые фракции (орехи, печенье, вафли, арбуз, копченая колбаса), могут провоцировать раздражение кожи вокруг стомы.

Из стомы идет кровь. Когда вызывать скорую помощь?

Существуют явные признаки, требующие немедленного медицинского вмешательства. К ним относятся:

• Непрекращающееся или усиливающееся кровотечение.
• Наличие кровяных сгустков.
• Вытекание темной венозной крови непосредственно из кишечника.
• Сильная боль.
• Выделяющийся гной.
• Зловоние.
• Гипертермия.
• Неожиданное изменение состояния стомы, выраженная отечность и потемнение тканей требуют внимания.

При незначительном поверхностном кровотечении обычно помогает более деликатный уход: промывайте зону вокруг стомы чистой водой или физраствором; применяйте мягкие салфетки, не содержащие спирт; старайтесь минимизировать использование перекиси водорода и йода, поскольку они способны вызывать сухость и раздражение слизистой оболочки.

Перед наклеиванием защитной пластины обязательно убедитесь, что кожа полностью сухая. При необходимости используйте специальные защитные кольца или пасту, чтобы уменьшить трение.

Алгоритм действий при кровотечении: в зависимости от обстоятельств, план может включать:

•Тщательный контроль над количеством выделяемой крови.

•Переход на более щадящий режим ухода за стомой.

•Временное использование защитных кремов или спреев для кожи вокруг стомы.

•При повторяющемся или усиливающемся кровотечении – обращение в хирургическое или колопроктологическое отделение.

Поверхностные ранки, кровотечения

 При небольшом кровотечении можно ограничиться наблюдением и симптоматическим лечением, таким как использование специальных средств по уходу за кожей вокруг стомы. Однако, если кровь начинает идти струйкой или появляются любые из перечисленных тревожных симптомов, необходимо незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи, даже если это выходной день.

Прямые рекомендации доктора медицинских наук, профессора М. Н. Ивашева по обработке кровоточащей стомы лекарственными препаратами звучат так: «Йодом не рекомендую обрабатывать. Ранку не рекомендую обрабатывать спиртосодержащими антисептиками - получаем раздражение и ожог и осложнение в итоге.» Вместо этого он советует антисептики на водной неспиртовой основе: Мирроластин, Хлоргексидин, Вироксинол-спрей для кожи действующее вещество натрия гипохлорит и экстракт мяты – антисептическое средство, эффект которого обеспечивает атомарный кислород; активен против вирусов, бактерий, грибков. Хорошо снимает зуд, раздражение, припухлость, покраснение. Аргосульфан - мазь антисептическую на основе серебра. Повязка Бранолинд Н с перуанским бальзамом. Гидрогелевое покрытие Гелепран или Хитопран, повязка ранозаживляющая; Хитокол-ДА с содержанием антибактериального Диоксидин и обезболивающего компонента Анилокаин, работает как гемостатик, анестетик, проявляет противовоспалительные свойства, а также запускает процесс восстановления тканей. При этом сам хитозан доставляет лекарственные вещества к поверхности раны.»

В свою очередь, доктор Г. И. Магомедов рекомендует предпочесть более щадящие альтернативы йоду и перекиси водорода. Достаточно промыть кожу физиологическим раствором или кипяченой водой, а затем нанести барьерный крем или спрей. Чтобы выровнять кожный покров и минимизировать трение перед фиксацией пластины, допускается применение защитного кольца или специальной пасты. В аптечных сетях и специализированных магазинах реализуются профильные средства по уходу за стомой, направленные на защиту эпидермиса и уменьшение раздражения. К таким препаратам относятся барьерные спреи и кремы, например Comfeel Barrier, а также пасты для коррекции неровностей, такие как продукты от Колопласт или Stomahelp. Для ускорения заживления мелких ссадин без жжения рекомендуется использовать средства с декспантенолом, например, Бепантен крем или Декспантенол.

Единогласно подтверждает это врачебное мнение врач Ю. Перфилова, дополнив его важным советом по соответствию диаметра стомы и вырезаемого отверстия калоприемника: «Не нужно более использовать перекись водорода и йод для обработки стомы и кожи вокруг нее. Эти средства слишком агрессивны. Они могут обжигать слизистую кишечника и кожу, вызывая еще большее раздражение. Для ухода достаточно только чистой теплой воды.»

Стома, представляющая собой выведенную слизистую оболочку кишечника, богата кровеносными сосудами. Кровоточивость обычно провоцируется легкими повреждениями: случайным соприкосновением стомы с краем защитного элемента, чрезмерно агрессивной чисткой или трением о ткань одежды. Неправильный размер отверстия калоприемника также является распространенной причиной. Слишком маленькое отверстие травмирует стому, а слишком большое приводит к попаданию каловых масс на кожу, вызывая раздражение и возможное кровотечение. После остановки кровотечения аккуратно промокните область стомы сухой салфеткой. Затем необходимо проверить соответствие размера пластины. Используйте шаблон из комплекта калоприемника для измерения диаметра стомы у ее основания. Отверстие в пластине должно быть на 2-3 мм больше этого диаметра.

При наличии раздражения или влажных участков на коже перед наклеиванием новой пластины можно использовать адсорбирующую пудру, например, Coloplast, рекомендованную в хирургии. Ключевым моментом является правильный уход за стомой и кожей вокруг нее.   Чтобы очистить стому и область вокруг неё, рекомендуется использовать специализированные продукты, такие как салфетки или спреи (например, Coloplast Brava), которые гарантированно убирают следы клея и каловых выделений. Далее пригодится пудра-абсорбент. Она предназначена для подсушивания участков кожи, склонных к мокнутию или раздражению, перед наклеиванием пластины. Наносите ее тонким слоем, а излишки аккуратно сдувайте.

А. Комарова подчеркивает: если кровь появляется регулярно, необходимо сделать общий анализ крови. При значительном кровотечении рекомендуется использовать прохладную кипяченую воду для обработки.

Когда следует бить тревогу?

Ведущие клиники страны, объединенные на платформе врачей MedElement, проводят консервативное лечение осложнений стом. При патологиях стомы существуют следующие рекомендации:

Ретракция стомы (втянутая стома):

•Для лучшей фиксации используйте двухкомпонентную систему, включающую выпуклые пластины и пояс для надежного крепления. •Для выравнивания кожи применяйте герметизирующую пасту в виде полосок или специальное кольцо, чтобы сгладить неровности кожи вокруг стомы. 

Основные рекомендации: следите за весом тела.

• Обучение для пациента с сигмостомой: необходимо освоить технику проведения ирригации, то есть промывания кишечника. Парастомальная грыжа (грыжа рядом со стомой):

•Смена калоприемника: перейдите на более мягкие и гибкие калоприемники, такие как однокомпонентные или двухкомпонентные с эластичным адгезивным краем.

•Поддержка: используйте специальный пояс или эластичный бандаж для поддержки.  Откажитесь от вырезания окошка в бандаже напротив стомы, поскольку это может спровоцировать выпадение кишечника или развитие грыжи.

Кроме того, следует полностью отказаться от проведения ирригационных процедур. 

 

Пролапс (выпадение стомы):

•Вправление стомы: аккуратно вправьте выпавшую кишку обратно в брюшную полость, лежа на спине. Для уменьшения отека можно использовать лед. При невозможности сделать это самостоятельно вызывайте «скорую помощь».

•Пост-репозиционный уход: после успешного вправления используйте эластичный бандаж поверх калоприемника.

Выбор калоприемника: Предпочтительны модели с широким вырезаемым отверстием, вместительные и прозрачные мешки для удобного мониторинга цвета стомы.

Стриктура стомы:

• бужирование (расширение просвета) при исчерпывающем информировании пациентов помогает предотвратить операцию в 52-60% случаев;

• двухкомпонентные калоприемники для частого регулярного ухода за стомой, реже рекомендуются недренируемые однокомпонентные;

• послабляющие лекарства слабительные с осмотическим действием. 

Уход при парастомальных свищах:

• Управление выделениями:
• Обеспечение оттока содержимого из свища.
• Полное внутривенное питание для снижения объема выделений из свища.
• Защита кожи и сбор содержимого:
• При свищах, расположенных близко к коже в месте соединения кишечника, используются специальные герметизирующие пасты, двухкомпонентные калоприемники и выпуклые пластины для надежной фиксации и предотвращения протекания.
• Послеоперационные калоприемники помогают контролировать выход каловых масс через свищ, облегчая его опорожнение и промывание при необходимости.
• Применение защитной пленки для предотвращения повреждений кожи вокруг стомы.

Лечение нагноения и расхождения краев шва (несостоятельность кожно-слизистого анастомоза):

• Тщательная оценка состояния:
• Проведение детального осмотра и инструментальных исследований для определения глубины дефекта и наличия полостей.
• Обработка раны:
• Промывание пораженной области и ее дезинфекция с использованием антисептиков.
• Создание оптимальных условий для заживления:
• Применение средств, способствующих влажному заживлению: ранозаживляющие порошки, альгинатные и гидроколлоидные материалы в сочетании с герметизирующими пастами.
• Использование систем сбора содержимого:
• Установка двухкомпонентных систем для сбора кишечного содержимого.

Актуальные подходы к уходу за кожей в области стомы:

• Защита кожи: для надежной защиты кожи вокруг стомы важно правильно подбирать современные адгезивные мешки для сбора кала и использовать специальные средства для ухода за кожей.
• Создание благоприятных условий для заживления: для поврежденных участков кожи создается "влажная среда заживления" с помощью мешков для сбора кала и перевязочных материалов на основе гидроколлоидов.
• Эффективность двухкомпонентных систем: Двухкомпонентные системы для сбора кала, которые меняются каждые 3-5 дней, обеспечивают бережное воздействие на кожу и способствуют лучшему заживлению при воспалениях в области вокруг стомы.
• Важность обучения: Успешное лечение и профилактика кожных заболеваний вокруг стомы во многом зависят от того, насколько хорошо пациент или его близкие обучены правильному использованию средств ухода.

Аллергический дерматит: реакция на средства ухода за стомой

Если возникает аллергическая реакция кожи вокруг стомы, вызванная использованием мешков для сбора кала, можно предпринять следующие шаги:

Смена мешка для сбора кала: Попробуйте использовать мешки другого производителя или другого типа. Например, если вы используете однокомпонентные, попробуйте двухкомпонентные, или наоборот.

Переход на двухкомпонентные системы: если вы еще не пользуетесь двухкомпонентными мешками для сбора кала, рассмотрите возможность их применения. Они позволяют менять мешок, не отклеивая пластину от кожи, что снижает раздражение.

Местное лечение:

• нанесение кортикостероидных мазей или эмульсий например, с гидрокортизоном непосредственно на пораженные участки кожи; 
• использование защитных кремов, которые создают барьер между кожей и выделениями;
• применение защитных пленок под пластину калоприемника.
• прием антигистаминных препаратов: как внутрь таблетки, так и в виде местных средств кремы, гели для снятия зуда и воспаления.

Контактный дерматит (раздражение кожи вокруг стомы)

Для предотвращения и лечения раздражения кожи вокруг стомы, вызванного контактом с выделениями или материалами калоприемника, рекомендуется:

Бережный уход за кожей: избегайте механического повреждения: аккуратно отклеивайте калоприемник, используя специальные средства для снятия адгезива, если необходимо.   Уход за стомой следует проводить с использованием мягких материалов, исключая любые трения. Для защиты кожи необходимо предотвращать химическое воздействие: убедитесь, что пластина калоприемника плотно прилегает, чтобы исключить протекание кишечного содержимого. Применяйте нейтральные средства по уходу, не вызывающие раздражения. Использование двухкомпонентных систем позволяет снизить контакт кожи с выделениями.

Терапия подбирается в зависимости от характера повреждений:

• при эритеме (покраснении) применяют защитные кремы и пленки для формирования барьера;
• при мацерации, эрозии и размягчении кожи используют подсушивающие и заживляющие порошки, а в отдельных случаях — 0,5–1% раствор бриллиантовой зелени;
• при сильном воспалении дважды в день наносят гидрокортизоновую мазь или эмульсию.
• При образовании язв рекомендуется применять пасты, порошки или гидроколлоидные пластины, стимулирующие регенерацию и защищающие рану.

Кроме того, важно регулировать характер стула, поддерживая нормальную консистенцию и избегая диареи, поскольку жидкий стул усиливает раздражение кожи.   

Фолликулит (воспаление волосяной луковицы):

• Уход за кожей вокруг стомы: срезайте ножницами не брейте волосы, растущие на коже вокруг стомы, и осторожно отклеивайте пластину, стараясь не выдергивать волоски. Обеспечьте правильный уход за кожей.
• Применение двухкомпонентных калоприемниклов.
• Лечение и профилактика: применяйте местные антисептические средства, например, 0,5–1% раствор бриллиантовой зелени. Если воспаление сильное, может потребоваться прием антибиотиков внутрь.
• Поддержка организма: oВажно улучшить общее состояние организма, включая прием витаминов. 

 Гипергрануляции кожи:

• Подготовка и установка пластины:
• Аккуратно вырезайте отверстие в пластине, чтобы его края не травмировали слизистую оболочку и кожу вокруг стомы.
• Использование систем калоприемников:
• Предпочтительно использовать двухкомпонентные системы калоприемников.
• Удаление избыточной ткани:
• В случаях выраженных симптомов, таких как боль, кровотечение или подтекание грануляций, может потребоваться удаление избыточной ткани. Это может быть выполнено с помощью прижигания, например, ляписным карандашом или электрокоагуляцией.
• Защита и обеспечение герметичности:
• Наносите пасту-герметик на участки с грануляциями для их защиты и предотвращения протекания.

Гангренозная пиодермия:

Гангренозная пиодермия – это состояние, при котором происходит быстрое отмирание (некроз) участков кожи. Оно связано с воспалительными заболеваниями кишечника и возникает примерно в 1,5-5% случаев как при язвенном колите, так и при болезни Крона. Причины этого состояния до конца не выяснены.

Лечение на местном уровне включает:

• Хирургические методы: очистка пораженных участков кожи, включая пустулы и язвы, проводится под местной анестезией.
• Медикаментозное лечение: на кожу наносятся стероидные препараты в виде обезжиренных форм или иммуносупрессоры, такие как такролимус или протопик. Эти средства часто комбинируются с альгинатными повязками, содержащими серебро.
• Применение специальных повязок: использование гидроколлоидных повязок для создания оптимальной среды заживления.
• Использование двухкомпонентных калоприемников. Если местное лечение не дает результатов в течение двух недель,
• переходят к комплексной терапии. Она включает прием антибиотиков, системных кортикостероидов и иммунодепрессантов. Биологическая терапия может быть эффективна для ускорения заживления язв у пациентов, которые не реагируют или слабо реагируют на предыдущее лечение. Перемещение стомы рассматривается как крайняя мера, когда все другие методы лечения исчерпаны. Это решение принимается только у пациентов со стабильным течением заболевания или в период частичной ремиссии. 

Тактика лечения осложнения кишечной стомы, принимается исходя из характера проблемы. Если осложнения связаны с самой стомой и нуждаются в хирургическом вмешательстве, это определяет дальнейшие действия. В то же время, если проблемы касаются кожи вокруг стомы и могут быть устранены консервативными методами, выбирается иной путь лечения.